BACKGROUND

Since 2016, the World Health Organization (WHO) has recommended a minimum of eight antenatal care (ANC) contacts during pregnancy, replacing the previous recommendation of four focused ANC visits. In Mali and Burkina Faso, the four ANC visits are still recommended and their coverage remains low or insufficient. To anticipate possible obstacles to the implementation of the new recommendations, this study aimed to identify the individual determinants of ANC attendance in two study districts, with a representative sample of women recruited from the community.

METHODS

Data were collected in June 2022 through a three-stage household survey with a representative sample of women who delivered in the previous 12 months in the health districts of Kangaba (Mali) and Boussé (Burkina Faso). Country-specific analyses were performed using self-reported data. Women’s sociodemographic and clinical characteristics, as well as attitudes towards ANC attendance, were described to account for clustering. Multivariable logistic regression models using generalized estimating equations were used to identify the determinants of four or more ANC uptakes. A p-value < 0.05 was considered statistically significant in the adjusted model.

RESULTS

Overall, 1590 women participated (780 in Mali; 810 in Burkina Faso) in the study. Women in Burkina Faso were older and less educated than women in Mali. The proportions of women with at least four ANC visits were 80% and 54%, and that of ANC in the first trimester was 38.7% and 43.8% in Burkina Faso and Mali respectively. Factors significantly associated with a greater probability of women attending ANC4 + visits were found only in Mali: a history of stillbirth and time spent at ANC. Factors reducing the use of ANC4 + were the lack of transportation/distance in Burkina Faso, travel time of less than 1 h to reach the maternity clinic, women’s nonrecognition of the importance of ANC visits, and the perceived high cost of the ANC visit in both countries.

CONCLUSION

ANC was lower in Mali than in Burkina Faso. Health policies aimed at achieving the WHO recommendation of 8 ANC contacts should prioritize health information and sensitization of pregnant women to improve their knowledge of the importance of attending ANC several times.

TRIAL REGISTRATION

Retrospectively registered on August 11th, 2022 registration # PACTR202208844472053. Protocol v4.0 dated September 04, 2023.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente el 5% de la población adulta de América Latina sufre algún grado de depresión y 6 de cada 10 casos no buscan tratamiento. Los trastornos mentales y neurológicos representan aproximadamente el 22% de la carga total de enfermedad en América Latina. En México, de 2020 a 2022, la tasa de casos nuevos de trastornos mentales y del comportamiento casi se duplicó. Especialmente, en Tamaulipas existe una preocupación creciente por la salud mental de la población, que se suma a la limitada oferta de servicios en el estado y en Reynosa en particular. En México, para 2020, según datos de la SSA, la brecha de tratamiento en salud mental era del 81.4%. Por su parte, el estado de Tamaulipas cuenta sólo con dos centros especializados de atención a salud mental, en Matamoros y Tampico, por lo que es clave diversificar los sitios para la atención. La prevalencia de trastornos de salud mental, la limitada oferta y las barreras para el acceso a servicios en México y América Latina imponen una importante presión a los sistemas de salud públicos. En respuesta a las brechas en el acceso a los servicios de salud mental a nivel global, la OMS lanzó en 2008 el programa de acción contra la brecha en salud mental (mhGAP por sus siglas en inglés), que incluye la formación de personal no especializado en la evaluación y el tratamiento de nueve trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias prioritarios. Médicos sin Fronteras (MSF) considera que la salud mental es un componente esencial de la atención sanitaria integral, por lo que mhGAP está incluido en la mayoría de sus proyectos en la Misión de México y Centroamérica. MSF tiene actividades en Reynosa, Tamaulipas, desde 2017, desde 2021 con especial énfasis en la atención a población en movimiento; y desde 2023, apoyó la implementación de mhGAP en dos centros de salud de Reynosa, dirigida a población local.

MÉTODOS

El objetivo general de este estudio fue evaluar los resultados de la implementación de mhGAP en centros de atención primaria en México, según el marco teórico de Proctor. Para ello, se condujo un estudio de métodos mixtos convergentes, que permite la integración de los datos cualitativos y cuantitativos, para evaluar los resultados de la implementación, incluyendo información sociodemográfica de los pacientes atendidos, las atenciones provistas, y las perspectivas del personal y pacientes en torno a la implementación. 2 El componente cuantitativo incluyó la recolección de datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes; además de la evaluación del costo de la implementación. En el componente cualitativo se realizaron entrevistas a actores clave y pacientes, 6 meses y 9 meses después de la formación del personal y la entrada en marcha de la implementación. Además, se aplicaron cuestionarios al personal médico formado en mhGAP. El componente cuantitativo incluyó la recolección de datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes; además de la evaluación del costo de la implementación. En el componente cualitativo se realizaron entrevistas a actores clave y pacientes, 6 meses y 9 meses después de la formación del personal y la entrada en marcha de la implementación. Además, se aplicaron cuestionarios al personal médico formado en mhGAP. En el estudio, participaron 27 actores con diferentes perfiles (implementadoras = 3; personal médico formado = 9; pacientes = 5; cuidadores = 2; líderes comunitarios = 2; supervisores = 3; directivos = 2; personal de farmacia = 1; puntos focales de la SSA = 3). Se recabaron 9 cuestionarios del personal médico formado en mhGAP. Para el análisis, se tomó la propuesta de Proctor et al (2011), para analizar ocho componentes la implementación: aceptabilidad, adecuación, adopción, fidelidad, viabilidad, penetración, costo y sostenibilidad, se realizó un análisis temático de los datos recabados. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Médicos sin Fronteras (Protocolo ID 2295, con fecha del 13 de febrero de 2023) y el Comité de Investigación del Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” (Registro CI-997, con fecha del 29 de junio de 2023).

RESULTADOS

Para la implementación, MSF estableció un entendimiento con la Secretaría de Salud (SSA) de México y la Comisión Nacional contra las Adicciones, y la segunda seleccionó dos Centros Comunitarios de Salud Mental y Adicciones (CECOSAMA) por estar contiguos a Centros de Salud de primer nivel: CECOSAMA –Centro 1 y CECOSAMA - Centro 2, ambos en Reynosa, Tamaulipas. La selección de estas unidades fue su posición aledaña a los Centros de Salud, debido a que cuentan con personal de psicología que podía derivar pacientes con potenciales necesidades mhGAP.

CONCLUSIONES

Aunque mhGAP resulta una alternativa viable y adecuada para el contexto de Reynosa, existen varios retos relativos a su penetración y sostenibilidad que deben considerarse para futuras experiencias. Ello puede relacionarse con las características contextuales, la capacidad limitada de los servicios públicos y una postergación constante del programa entre los actores. La infraestructura deficiente (falta de luz, agua o espacios clínicos), la capacidad instalada limitada (equipos de cómputo no operativos o ausentes), la percepción de saturación de los servicios públicos, la sobrecarga de trabajo administrativo sus carencias materiales y de recursos humanos fueron cardinales para comprender la implementación de mhGAP. En este sentido, mhGAP se vio más como una tarea adicional a asumir, a la par que el personal no lo veía como prioritario dado que no impactaba en sus metas de productividad, lo que impactó en el alcance de la estrategia. Algunas recomendaciones que emergen de este estudio fueron: 1. Fortalecer la sensibilización en torno a mhGAP a todo el personal de salud del sistema público. Cualquier prestador de servicio se puede convertir en un promotor de la estrategia para incrementar el alcance de la misma. 2. Estabecer mecanismos de seguimiento claros, que garanticen la continuidad de los programas según los acuerdos establecidos con las contrapartes. Para la sostenibilidad de los programas, las contrapartes de servicios públicos deben establecer mecanismos que garanticen su continuidad aun ante los cambios administrativos y políticos que ocurran en el contexto. 3. Fortalecer la promoción de la salud. Generar estrategias que contribuyan a desestigmatizar los problemas de salud mental e informar a la población sobre las alternativas para la atención en el sistema público. 4. Incluir como centros implementadores a otros establecimientos de salud. La recomendación más repetida por los actores fue centralizar el programa en el sitio rector a nivel local; sin embargo, esto replicaría las brechas que el propio mhGAP pretende cerrar. Por eso, para alcanzar a mayor población, es clave diversificar la oferta e incluir a más centros implementadores. Además, desde MSF es necesario que realicemos evaluaciones integrales previas a la implementación de estrategias que soporten a los sistemas de salud públicos en los contextos donde MSF interviene; crear y fortalecer las redes con diversos actores de las áreas donde intervenimos; y finalmente fomentar la integración de la investigación operativa como parte de los Proyectos regulares. Finalmente, la experiencia deja de manifiesto que la reivindicación hacia una normalización de los problemas mentales desde el ámbito clínico es aún una tarea pendiente. Reforzar este ámbito, puede ser uno de los mecanismos más eficaces para generar cambios sostenibles para el futuro de la atención de la salud mental.