OBJECTIVES

Cholera is an easily treatable disease, but many people are still unnecessarily dying from it. To improve current case management practices and prevent mortality requires a comprehensive understanding of who is at higher risk of dying. To identify the most common risk factors, a scoping review was undertaken, to explore the literature and summarise the evidence on cholera mortality and reported risk factors.

METHODS

Following the scoping review framework proposed by Arksey and O'Malley (2005), Pubmed, EMBASE, Web of Science, LILACS, Scielo, Cochrane and Open Grey and African Journals Online were searched on 24 November 2021, without restrictions in language or date. After screening and assessing the records across predefined criteria, we performed a thematic analysis on mortality.

RESULTS

A total of 77 studies were included in the final review. The potential reasons explaining the observed mortality were classified in the following categories: Patient characteristics; Healthcare; and Health‐seeking behaviour. The identified risk factors were multi‐dimensional, inter‐dependent and context‐specific. When exploring the patients' characteristics, the available data suggested that in many contexts, case fatality ratios were higher among males and older people, especially those aged 50 or above. Twelve studies reported the place of death, with the percentage of community deaths ranging from 23% to 96%. Evidence on comorbidities and cholera deaths was too scarce for analysis.

CONCLUSIONS

Cholera has been a disease of global importance for more than two centuries. Despite this, our review highlighted that there has been limited published evidence about factors that increase the risk of cholera‐related death. Collecting, reporting and analysing baseline characteristics such as age, sex and predisposing conditions can improve our understanding of cholera mortality risk factors and guide improvements in future case management recommendations.

In 2021 in response to an outbreak of hepatitis E in Bentiu internally displaced persons camp the South Sudanese Ministry of Health with support from Médecins Sans Frontières implemented the first-ever mass reactive vaccination campaign with HEV239 (Hecolin; Innovax, Xiamen, China). We conducted qualitative research to assess knowledge, attitudes, and practices related to hepatitis E and the hepatitis E vaccine. We conducted 8 focus group discussions (FGDs) with community leaders, the general population of vaccine-eligible adults, vaccine-eligible pregnant women (vaccinated and non-vaccinated), and healthcare workers. FGDs were separate by gender and were audio recorded, transcribed, and translated to English. Two coders used inductive thematic analysis to organize emergent themes. Data were collected in November 2022. Most participants had experiences with hepatitis E (e.g., infected themselves or knowing someone that had been infected) and viewed hepatitis E as a dangerous disease. Participants believed children, pregnant women, and older persons were the highest risk groups and frequently made requests for additional hepatitis E vaccination campaigns and expanded eligibility criteria for vaccination. Knowledge of the negative impacts of hepatitis E and trusted relationships with the organizations offering the vaccine were key facilitators of vaccine acceptance. The primary barriers to vaccination were practical issues related to being away from the camp during the campaign or not knowing about the campaign, but participants shared that some in the community were unvaccinated due to fears about injections, social pressure, misinformation, and concerns about why some groups were eligible for vaccination and not others (e.g., young children). Personal experiences with hepatitis E illness, perceived severity of illness, and confidence in organizations recommending the vaccine were drivers of high demand for hepatitis E vaccines in the first-ever use of the vaccine in an outbreak setting. Addressing practical issues related to population mobility can improve coverage in future campaigns.

BACKGROUND

Hepatitis E virus (HEV) is a leading cause of acute viral hepatitis, particularly in Asia and Africa, where HEV genotypes 1 and 2 are prevalent. Although a recombinant vaccine, Hecolin, is available, it has not been used to control outbreaks. The licensed three-dose regimen might pose challenges for it to be an impactful outbreak control tool. Our study aimed to estimate the effectiveness of two doses of Hecolin in the context of the first-ever reactive use of the vaccine.

METHODS

We conducted a case-control study during an HEV outbreak in the Bentiu internally displaced persons camp, South Sudan. Patients with acute jaundice syndrome (suspected cases) seeking care at the Médecins Sans Frontières hospital were screened for study eligibility. Eligible participants were those that had been eligible for vaccination (ie, living in the camp and aged 16-40 years). Confirmed cases were defined as individuals who tested positive for hepatitis E by RT-PCR or anti-HEV IgM ELISA. Each case was matched to six controls by age, sex, pregnancy status, and residence. Self-reported vaccination status was verified through vaccination cards. The primary analysis was two-dose vaccine effectiveness, which we estimated with a matched case-control design using conditional logistic regression models. In secondary analyses we estimated vaccine effectiveness using a test-negative design and the screening method. We used test-negative cases and their matched controls as a bias indicator analysis to help quantify potential health seeking behaviour biases.

FINDINGS

Between May 10 and Dec 30, 2022, we identified 859 patients with suspected hepatitis E. Of these, 201 met the eligibility criteria and 21 cases had laboratory confirmed hepatitis E. Among the confirmed cases, 10 (48%) were unvaccinated compared with 33 (27%) of 121 matched controls. In the primary analysis we estimated an unadjusted two-dose vaccine effectiveness of 67·8% (95% CI -28·6 to 91·9), and a two-dose vaccine effectiveness of 84·0% (-208·5 to 99·2) after adjustment for potential confounders. The bias indicator analysis suggested that test-negative cases might have been more likely to have been vaccinated than their matched community controls due to different health-care seeking behaviours, potentially meaning underestimation of effectiveness estimates. The test-negative design, which uses facility-matched controls, led to an adjusted two-dose effectiveness of 89·4% (56·4 to 98·0).

INTERPRETATION

Despite the small sample size, our estimates provide evidence of effectiveness of a two-dose regimen against HEV genotype 1 during a protracted outbreak, supporting its use in similar contexts.

INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad febril que afecta a la región de las Américas. En Honduras, en los últimos cinco años se han declarado dos emergencias sanitarias por esta enfermedad, relacionadas con condiciones socioeconómicas y climáticas que facilitan la transmisión del virus. Por ello, se necesitan estrategias innovadoras e integrales para prevenirlo. El World Mosquito Program desarrolló un método basado en la introducción de la bacteria Wolbachia en poblaciones de mosquitos Ae. aegypti. Wolbachia actúa reduciendo la capacidad de Ae. aegypti para transmitir arbovirus a través de la restricción de la infección y replicación viral en los tejidos del mosquito. Médicos Sin Fronteras realizó la implementación del método, con especial énfasis en la aceptación y participación comunitaria, como parte integral del control vectorial y prevención de dengue en la comunidad de El Manchén, Tegucigalpa, Honduras.

OBJETIVOS

Los objetivos del estudio fueron evaluar la introgresión de Wolbachia en poblaciones locales de mosquitos Ae. aegypti en la zona de intervención, el impacto asociado en la incidencia de dengue, y la aceptación y participación comunitaria en la implementación del método Wolbachia.

METODOLOGÍA

Adoptando un enfoque de pacientes y población como socios (PPP), Médicos sin Fronteras colaboró con 51 voluntarios comunitarios para implementar el método Wolbachia en El Manchén, Tegucigalpa. En conjunto, los motoristas de MSF y los voluntarios comunitarios liberaron 8.3 millones de mosquitos desde agosto 2023 a febrero 2024 (26 semanas). La introgresión fue evaluada capturando zancudos de 49 puntos aleatorios en la comunidad, los cuales después fueron examinados para detectar las proteínas de superficie de Wolbachia, con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa por el Laboratorio de Investigaciones en Microbiología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Las evaluaciones se realizaron quincenalmente durante el periodo de liberación, y trimestralmente después de terminar con las liberaciones. Para entender la perspectiva de la comunidad, se realizó una encuesta preliberaciones y post-liberaciones que evaluó aspectos socioeconómicos, conocimientos y aceptación sobre el método. Además, se realizaron 13 grupos de discusión focales con 161 miembros de la población. Los resultados de los procedimientos de recolección cualitativos fueron analizados en NVIVO siguiendo ejes temáticos relacionados con los factores que median la aceptabilidad y la experiencia de los habitantes con la implementación de la estrategia.

RESULTADOS

Se observó una tendencia creciente en la prevalencia de mosquitos Ae. aegypti portadores de Wolbachia. Los resultados preliminares durante las liberaciones muestran porcentajes progresivos de infección de Wolbachia: 16.3%, 30.52%, 62.45%, 72.53%, hasta febrero 2024 con 82.79%. Posterior a las liberaciones, se documentó una reducción inicial y esperada (65.18% en abril 2024 y 57.55% en junio 2024), seguido por un crecimiento en septiembre 2024 a 85.27%. Las encuestas de aceptabilidad, entrevistas, y grupos focales demostraron una alta aceptabilidad de Wolbachia. Ambos antes y después de la intervención, >90% de encuestados estuvieron de acuerdo con las liberaciones implementadas por MSF y la secretaria de Salud. Un aumento en las picaduras fue el comentario negativo más común. En los grupos focales las principales preocupaciones fueron el aumento de mosquitos o de casos de dengue por las liberaciones de mosquitos, además de la inocuidad de Wolbachia. Sin embargo, los habitantes de El Manchén señalaron una perspectiva positiva de la estrategia para el control vectorial. Desafíos de implementación incluyeron el escepticismo de la comunidad, la inseguridad, y factores ambientales que afectaron los huevos. Beneficios indirectos del trabajo conjunto con la comunidad incluyen 25 iniciativas nuevas de la comunidad para el control de vectores, a partir de la adopción del enfoque PPP y apoyo por MSF.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los resultados sugieren que la implementación de la Wolbachia contra el dengue sea factible y aceptable en Tegucigalpa, Honduras, con el apoyo de la comunidad para la implementación de la estrategia. El establecimiento aparente de Wolbachia sugiere que pueda tener un impacto positivo en la incidencia de dengue. Se continuará monitoreando el establecimiento y las tasas de incidencia de arbovirus a través de un análisis de series temporales interrumpidas con datos históricos y prevalencias actuales de dengue. Se sugiere mantener mecanismos de prevención de arbovirus integrales.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente el 5% de la población adulta de América Latina sufre algún grado de depresión y 6 de cada 10 casos no buscan tratamiento. Los trastornos mentales y neurológicos representan aproximadamente el 22% de la carga total de enfermedad en América Latina. En México, de 2020 a 2022, la tasa de casos nuevos de trastornos mentales y del comportamiento casi se duplicó. Especialmente, en Tamaulipas existe una preocupación creciente por la salud mental de la población, que se suma a la limitada oferta de servicios en el estado y en Reynosa en particular. En México, para 2020, según datos de la SSA, la brecha de tratamiento en salud mental era del 81.4%. Por su parte, el estado de Tamaulipas cuenta sólo con dos centros especializados de atención a salud mental, en Matamoros y Tampico, por lo que es clave diversificar los sitios para la atención. La prevalencia de trastornos de salud mental, la limitada oferta y las barreras para el acceso a servicios en México y América Latina imponen una importante presión a los sistemas de salud públicos. En respuesta a las brechas en el acceso a los servicios de salud mental a nivel global, la OMS lanzó en 2008 el programa de acción contra la brecha en salud mental (mhGAP por sus siglas en inglés), que incluye la formación de personal no especializado en la evaluación y el tratamiento de nueve trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias prioritarios. Médicos sin Fronteras (MSF) considera que la salud mental es un componente esencial de la atención sanitaria integral, por lo que mhGAP está incluido en la mayoría de sus proyectos en la Misión de México y Centroamérica. MSF tiene actividades en Reynosa, Tamaulipas, desde 2017, desde 2021 con especial énfasis en la atención a población en movimiento; y desde 2023, apoyó la implementación de mhGAP en dos centros de salud de Reynosa, dirigida a población local.

MÉTODOS

El objetivo general de este estudio fue evaluar los resultados de la implementación de mhGAP en centros de atención primaria en México, según el marco teórico de Proctor. Para ello, se condujo un estudio de métodos mixtos convergentes, que permite la integración de los datos cualitativos y cuantitativos, para evaluar los resultados de la implementación, incluyendo información sociodemográfica de los pacientes atendidos, las atenciones provistas, y las perspectivas del personal y pacientes en torno a la implementación. 2 El componente cuantitativo incluyó la recolección de datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes; además de la evaluación del costo de la implementación. En el componente cualitativo se realizaron entrevistas a actores clave y pacientes, 6 meses y 9 meses después de la formación del personal y la entrada en marcha de la implementación. Además, se aplicaron cuestionarios al personal médico formado en mhGAP. El componente cuantitativo incluyó la recolección de datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes; además de la evaluación del costo de la implementación. En el componente cualitativo se realizaron entrevistas a actores clave y pacientes, 6 meses y 9 meses después de la formación del personal y la entrada en marcha de la implementación. Además, se aplicaron cuestionarios al personal médico formado en mhGAP. En el estudio, participaron 27 actores con diferentes perfiles (implementadoras = 3; personal médico formado = 9; pacientes = 5; cuidadores = 2; líderes comunitarios = 2; supervisores = 3; directivos = 2; personal de farmacia = 1; puntos focales de la SSA = 3). Se recabaron 9 cuestionarios del personal médico formado en mhGAP. Para el análisis, se tomó la propuesta de Proctor et al (2011), para analizar ocho componentes la implementación: aceptabilidad, adecuación, adopción, fidelidad, viabilidad, penetración, costo y sostenibilidad, se realizó un análisis temático de los datos recabados. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Médicos sin Fronteras (Protocolo ID 2295, con fecha del 13 de febrero de 2023) y el Comité de Investigación del Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” (Registro CI-997, con fecha del 29 de junio de 2023).

RESULTADOS

Para la implementación, MSF estableció un entendimiento con la Secretaría de Salud (SSA) de México y la Comisión Nacional contra las Adicciones, y la segunda seleccionó dos Centros Comunitarios de Salud Mental y Adicciones (CECOSAMA) por estar contiguos a Centros de Salud de primer nivel: CECOSAMA –Centro 1 y CECOSAMA - Centro 2, ambos en Reynosa, Tamaulipas. La selección de estas unidades fue su posición aledaña a los Centros de Salud, debido a que cuentan con personal de psicología que podía derivar pacientes con potenciales necesidades mhGAP.

CONCLUSIONES

Aunque mhGAP resulta una alternativa viable y adecuada para el contexto de Reynosa, existen varios retos relativos a su penetración y sostenibilidad que deben considerarse para futuras experiencias. Ello puede relacionarse con las características contextuales, la capacidad limitada de los servicios públicos y una postergación constante del programa entre los actores. La infraestructura deficiente (falta de luz, agua o espacios clínicos), la capacidad instalada limitada (equipos de cómputo no operativos o ausentes), la percepción de saturación de los servicios públicos, la sobrecarga de trabajo administrativo sus carencias materiales y de recursos humanos fueron cardinales para comprender la implementación de mhGAP. En este sentido, mhGAP se vio más como una tarea adicional a asumir, a la par que el personal no lo veía como prioritario dado que no impactaba en sus metas de productividad, lo que impactó en el alcance de la estrategia. Algunas recomendaciones que emergen de este estudio fueron: 1. Fortalecer la sensibilización en torno a mhGAP a todo el personal de salud del sistema público. Cualquier prestador de servicio se puede convertir en un promotor de la estrategia para incrementar el alcance de la misma. 2. Estabecer mecanismos de seguimiento claros, que garanticen la continuidad de los programas según los acuerdos establecidos con las contrapartes. Para la sostenibilidad de los programas, las contrapartes de servicios públicos deben establecer mecanismos que garanticen su continuidad aun ante los cambios administrativos y políticos que ocurran en el contexto. 3. Fortalecer la promoción de la salud. Generar estrategias que contribuyan a desestigmatizar los problemas de salud mental e informar a la población sobre las alternativas para la atención en el sistema público. 4. Incluir como centros implementadores a otros establecimientos de salud. La recomendación más repetida por los actores fue centralizar el programa en el sitio rector a nivel local; sin embargo, esto replicaría las brechas que el propio mhGAP pretende cerrar. Por eso, para alcanzar a mayor población, es clave diversificar la oferta e incluir a más centros implementadores. Además, desde MSF es necesario que realicemos evaluaciones integrales previas a la implementación de estrategias que soporten a los sistemas de salud públicos en los contextos donde MSF interviene; crear y fortalecer las redes con diversos actores de las áreas donde intervenimos; y finalmente fomentar la integración de la investigación operativa como parte de los Proyectos regulares. Finalmente, la experiencia deja de manifiesto que la reivindicación hacia una normalización de los problemas mentales desde el ámbito clínico es aún una tarea pendiente. Reforzar este ámbito, puede ser uno de los mecanismos más eficaces para generar cambios sostenibles para el futuro de la atención de la salud mental.

BACKGROUND

Improving treatment success rates among multi drug-resistant tuberculosis (MDR-TB) patients is critical to reducing its incidence and mortality, but adherence poses an important challenge. Video-based direct observed therapy (vDOT) may provide adherence benefits, while addressing the time and cost burden associated with community treatment supporter (CTS)-DOT. This study explored experiences of patients, family members and healthcare workers with different DOT modalities for adherence support in Eswatini.

METHODS

Between April 2021 and May 2022, thirteen men and five women with MDR-TB, ten healthcare workers, and nine caregivers were purposively sampled to include a range of characteristics and experiences with DOT modalities. Data were generated through individual in-depth interviews and a smartphone messaging application (WhatsApp). Data coding was undertaken iteratively, and thematic analysis undertaken, supported by Nvivo.

RESULTS

Four themes emerged that reflected participants’ experiences with different DOT modalities, including stigma, efficiency, perceived risks of TB acquisition, and patient autonomy. vDOT was appreciated by patients for providing them with privacy and shielding them from stigmatisation associated with being seen in TB clinics or with community treatment supporters. vDOT was also seen as more efficient than CTS-DOT. Health workers acknowledged that it saved time, allowing them to attend to more patients, while many patients found vDOT more convenient and less expensive by removing the need to travel for in-person consultations. Health workers also appreciated vDOT because it reduced risks of TB acquisition by minimising exposure through virtual patient monitoring. Although many patients appreciated greater autonomy in managing their illness through vDOT, others preferred human contact or struggled with making video recordings. Most family members appreciated vDOT, although some resented feeling removed from the process of supporting loved ones.

CONCLUSIONS

vDOT was generally appreciated by MDR-TB patients, their family members and health workers as it addressed barriers to adherence which could contribute to improved treatment completion rates and reduced workplace exposure. However, patients should be offered an alternative to vDOT such as CTS-DOT if this modality does not suit their circumstances or preferences.